Судді Свердловського міського суду Луганської області
______________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
______________________________________
(адреса проживання та (або) реєстрації)
ЗАЯВА
Прошу надати мені дозвіл на побачення з обвинуваченим (засудженим) _________ (ПІБ), який доводиться мені ________ (вказується ступінь родинного зв’язку).
Додаток: копії документів, що підтверджують родинні відносини з обвинуваченим (засудженим) на ____ арк.
Дата підпис