Свердловський міський суд Луганської області

До Свердловського міського суду Луганської області

94801, Луганська обл., м. Свердловськ, пл. Перемоги, 1

ПОЗИВАЧ: _______________________________________

(Прізвище, ім'я, по батькові)

«______»____________________ ______ р.

(дата народження)

__________________________________________________________________

(адреса, поштовий індекс)

тел. ______________

ВІДПОВІДАЧ: Дільнична виборча комісія №__________

територіального виборчого округу № _____,

яка розміщена за адресою:

__________________________________________________________________

(адреса, поштовий індекс, телефон)

АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ

про включення до списку виборців

З «____»________________року я постійно зареєстрован(ий),( а) та проживаю за адресою :

(дата)

_______________________________________________________________________________________

(адреса, поштовий індекс)

та маю право голосу на виборах, тобто можу брати участь у виборах народних депутатів України 28 жовтня 2012 року, що підтверджено даними паспорту на моє ім’я. Отже я повинен(на) бути включений(а), до списку виборців для участі в голосуванні на виборчий дільниці № _____ Територіального виборчого округу № ______.

Проте, у списках виборців на виборчій дільниці № ______ відомості про мене відсутні.

На підставі викладеного та керуючись ЗУ "Про вибори народних депутатів України",ст.ст.17, 106, 173 КАС України, -

П Р О Ш У:

1. Зобов’язати Дільничну виборчу комісію виборчої дільниці № _____ територіального виборчого округу № ____ включити мене до списку виборців для голосування на виборах народних депутатів України 28 жовтня 2012 року на виборчій дільниці №_____ територіального виборчого округу № _____.

Додаток:

1. Копія адміністративного позову – 2 прим.;

2. Копія паспорту громадянина України - 2 прим.;

3. Довідка дільничної виборчої комісії про відсутність даних про особу у списку виборців.

"___" ___________ 20__ року __________ _________________________

(дата) (підпис) (Ім'я, по батькові, прізвище)

Зразок позовної заяви про включення до списку виборців