Свердловський міський суд Луганської області

До Свердловського міського суду Луганської області

94801, Луганська обл., м. Свердловськ, пл. Перемоги, 1

ПОЗИВАЧ: _______________________________________

(Прізвище, ім'я, по батькові)

«______»____________________ ______ р.

(дата народження)

__________________________________________________________________

(адреса, поштовий індекс)

тел. ______________

ВІДПОВІДАЧ: Дільнична виборча комісія №__________

територіального виборчого округу № _____,

яка розміщена за адресою:

__________________________________________________________________

(адреса, поштовий індекс, телефон)

АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ

про уточнення списку виборців

На підставі ст. 39 Закону України «Про вибори народних депутатів України» мене включено до списку виборців для голосування на виборах народних депутатів України 28 жовтня 2012 року на виборчій дільниці № _____ територіального виборчого округу № _____.

Проте, у даному списку виборців на виборчій дільниці № ____ відомості про мене внесені з помилкою, а саме_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Враховуючи викладене і керуючись ст. 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст. 40 ЗУ «Про вибори народних депутатів»

ПРОШУ:

1. Внести зміни до списку виборців для голосування на виборах народних депутатів України 28 жовтня 2012 року на виборчий дільниці № ______ територіального виборчого округу № ____, змінивши помилкові відомості щодо ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(прізвища, імені, по батькові, дати народження або адреси)

з ___________________________ на ______________________.

Додаток:

1. копія паспорта громадянина України на ___ аркушах

2. дві копії позовної заяви.

"___" ___________ 20__ року __________ _________________________

(дата) (підпис) (Ім'я, по батькові, прізвище)

Зразок позовної заяви про уточнення списку виборців